Le Crosslinking (Photopolymérisation UV-Riboflavine du collagène cornéen)
Rédaction
Michael Assouline
Clinique de la Vision, Paris
avec la participation de
Principe, indications, technique
Joseph COLIN , David TOUBOUL
Centre National de référence du Kératocône
CHU de Bordeaux
Résultats
Farhad HAFEZI, Theo SEILER, Jérôme VRYGHEM
(IROC, Zurich, Suisse et Vryghem Eye Center, Bruxelles, Belgique)
François MALECAZE , Pierre FOURNIE, Julien COULLET, Jean Louis ARNE
Centre National de référence du Kératocône
CHU de Toulouse
John KANELLOPOULOS
Lasik Vision Athens, Greece, & New YOrk, USA
Résumé
Le cross linking est une innovation thérapeutique (Pr Seiler, Zurich) qui a pour but d’augmenter la résistance mécanique du tissu cornéen.
Le principe est de réaliser une polymérisation biochimique de la cornée, pour la rendre plus rigide , et freiner la déformation progressive de cette cornée , qui est à l’origine de la baisse d’acuité visuelle par astigmatisme irrégulier .
L’administration d’un collyre de colorant photosensibilisant, la riboflavine, (en fait la vitamine B12) , permet de potentialiser les rayons ultraviolet pour « ponter » les fibres de collagène du stroma cornéen et augmenter ainsi leur cohésion.
La technique est indiquée :
en cas de kératocône évolutifs (baisse de l’acuité, augmentation de la courbure et de l’amincissement)
en cas de kératocône révélé ou aggravé à la suite d’une chirurgie réfractive par Lasik
en complément d’une autre technique appliquée au kératocône (anneaux intracornéens, photoablation réfractive ou thérapeutique)
La procédure chirurgicale est simple Elle se fait en ambulatoire , sous anesthésie topique par quelques gouttes de collyre anesthésique.
L’épithélium de la cornée (couche la plus superficielle) est abrasé de façon indolore, puis le collyre à la riboflavine est instillé toutes les minutes pendant 30 à 60 minutes de façon à l’imbiber en totalité et de permettre le passage du colorant dans la chambre antérieure de l’œil ;
La cornée est ensuite exposée à un rayonnement UVA comparable à celui utilisé par les dentistes pour polymériser les résines dentaires (363 nm , avec une fluence de 3 mW/cm2 ).
Une lentille de contact pansement est posée sur la cornée en fin d’intervention
Un traitement local par antibiotique et corticoides est prescrit pendant 1 semaine.
Les résultats à moyen terme (environ 5 ans de recul) montre une amélioration dans un tiers de cas et ujne stabilisation de l’évolution dans 2 tiers des cas.
Texte
Qu’est ce que c’est ?
Le cross linking est une innovation thérapeutique introduite par Théo Seiler (Zurich) qui a pour but d’augmenter la résistance mécanique du tissu cornéen.
Le principe est de réaliser une polymérisation biochimique de la cornée, pour la rendre plus rigide, et freiner la déformation progressive de cette cornée , qui est à l’origine de la baisse d’acuité visuelle par astigmatisme irrégulier .
L’administration d’un collyre de colorant photosensibilisant, la riboflavine, (en fait la vitamine B12), permet de potentialiser les rayons ultraviolets pour « ponter » les fibres de collagène du stroma cornéen et augmenter ainsi leur cohésion.
Quels patients peuvent bénéficier du cross-linking?
La technique est indiquée :
- en cas de kératocône évolutifs (baisse de l’acuité, augmentation de la courbure et de l’amincissement) documenté par exemple par une majoration de la kératométrie de +1 dioptrie à 3-6 mois d’intervalle ou +2 dioptries à 6 mois-1 an d’intervalle
- en cas de kératocône révélé ou aggravé à la suite d’une chirurgie réfractive par Lasik
- en complément d’une autre technique appliquée au kératocône (anneaux intracornéens, photoablation réfractive ou thérapeutique)
- la pachymétrie centrale doit impérativement être supérieure à 400 µm pour des raisons de photoprotection du segment postérieur
En quoi consiste la procédure ?
La procédure chirurgicale est simple Elle se fait en ambulatoire, sous anesthésie topique par quelques gouttes de collyre anesthésique.
L’épithélium de la cornée est abrasé de façon indolore, puis le collyre à la riboflavine (0.1% dans du dextran 500 20% en solution NaCl) est instillé toutes les minutes pendant 30 à 60 minutes de façon à l’imbiber en totalité et de permettre le passage du colorant dans la chambre antérieure de l’œil ;
Le chirurgien vérifie qu’une concentration suffisante de colorant est passée en chambre antérieure, car c’est ce qui permet d’absorber le reliquat de rayons UVA qui traversent la cornée et de protéger ainsi le segment postérieur.
La cornée est ensuite exposée à un rayonnement UVA comparable à celui utilisé par les dentistes pour polymériser les résines dentaires (363 nm, avec une fluence de 3 mW/cm2 à
Une lentille de contact pansement est posée sur la cornée en fin d’intervention. Un traitement local par antibiotique et corticoides est prescrit pendant 1 semaine.
Quels sont les résultats du cross-linking ?
Dans l’étude de phase 1, conduite à l’IROC de Zurich par l’équipe de Théo Seiler (F. Hafezi et coll.) 22 yeux de 22 patients ont été suivis de 1999 à 2002. Tous les yeux présentaient un progression documentée du kératocône. La kératométrie était de 48 à 72 D. L’âge était de 31.7 ± 11.9 years. Un arrêt de la progression a été noté dans tous les yeux traité, alors que 22% des yeux adephes non traités ont eu une progression moyenne de 1.48 D. L’amélioration de la meilleure acuité visuelle était de 3 lignes en moyenne à 4 ans postopératoires.La réduction kératométrique était de 4 D en moyenne à 4 ans.
Dans l’étude multicentrique de phase 2 (associant Jérôme Vryghem à Bruxelles et Paolo Vinciguerra à Milan), 42 yeux ont été traité de façon unilatérale pour un suivi prospectif des complications rares et du bénéfice thérapeutique. A un an, aucun commplication n’a été observée et l’indice kératocônique topographique est passé de 1.26 à 1.18.
Une troisième étude de l’IROC a porté sur le traitement de 10 patients atteints d’ectasie post-Lasik en collaboration avec John Kanellopoulos (Athènes et New York). Dans tous les cas ont été observés une réduction de la kératométrie max, du cylindre et une amélioration de la meilleure acuité visuelle (1.1 lignes en moyenne)
L’étude de Dresden (Wollensak et coll. Current Opinion Ophthalmol. 2006) a également montré que les 60 yeux traités ont été stabilisés. Dans 31 cas, la kératométrie a été réduite de 2.87 D en moyenne et la vision s’est améliorée de 1.4 ligne en moyenne.
John Kanellopoulos a rapporté ses résultats dans une série de 27 cas avec 2 ans de recul (dont 4 traités par photoablation guidée par aberrométrie au congrès hivernal de l’ESCRS à Barcelone. Uneréduction kératométrique d’au moins 2 dioptries a été observée dans 22 yeux, avec une augmentation de l’équivalent spéhrique de 2.4 D en moyenne. Le comptage endothélial était stable. Dans le groupe traité par PRK guidée par la topographie, l’acuité non corrigée est passée de 20/400 (1/20) à 20/60 (3/10) et la meilleure acuité corrigée de 20/100 à 20/40. L’éuivalent sphérique a été augmenté de 6.4 D en moyenne et la kératométrie max a été réduite de 54 à 47 D. La pachymétrie a été réduite de 450 à 397 µm en moyenne.
Dans l’étude Toulousaine (Malecaze, Fournier, Coullet, Arné) 15 patients ont été opérés d’un côté avec un recul d’au moins 6 mois (6 à 18 mois).
Un seul oeil de chaque patient était traité. Etaient exclus les patients atteints d’une autre pathologie cornéenne.
Il n’y a eu aucune progression du cylindre topographique à 1 an.
L’ORA na pas mis en évidence de modification significative de l’hystérésie cornéenne (p=0,19) et du facteur de résistance cornéenne (p=0,31) à 6 mois. A 1 an, une amélioration de la meilleure acuité corrigée a été notée dans 62.5% des cas (n=8)et l’astigmatisme subjectif été réduit dans 75% des cas.
Aucun effet secondaire n’a été relevé à l’exception, dans certains cas, d’un haze discret toujours résolutif à 3 mois. Aucune toxicité endothéliale, cristallinienne ou rétinienne n’a été retrouvée.
